El 26 de junio de 2019,tuvo lugar en el Bizkaia Aretoa de Bilbao la jornada Salud y Política: El papel de la incidencia y la vigilancia en la defensa del derecho a la salud organizada por Medicusmundi Araba, medicusmundi Bizkaia y Medicusmundi Gipuzkoa y Oseki. La jornada sirvió para dar a conocer iniciativas y agentes que trabajan en la generación de conocimiento, herramientas y estrategias para reducir las desigualdades y defender el derecho a la salud.
El encuentro forma parte del proyecto Osasun Publiko eta Unibertsalaren Alde – Desigualdades e inequidades en el acceso a la salud (II Fase) ejecutado con la financiación de la Agencia Vasca de Cooperación para el Desarrollo. Presentamos a continuación el resumen de cada una de las intervenciones.
Políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud
Gloria Pérez, Agencia de Salud Pública de Barcelona.
La ponencia inaugural de la jornada estuvo a cargo de Gloria Pérez de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, médica especialista en salud pública con más de 20 años de experiencia. Su charla se centró en la importancia de contar con evidencia sobre las desigualdades en salud para establecer las políticas e intervenir en el territorio.
“Las circunstancias en las que las personas nacen, viven, trabajan y envejecen no son iguales para todas, dependen de la distribución del poder y los recursos”, explicaba Gloria Pérez. Estos determinantes sociales “son diferencias injustas y evitables” que repercuten en la salud de manera sistemática, en función de la posición socioeconómica de la persona.
Detrás de los determinantes sociales de salud existe un marco conceptual teórico que, tal y como afirmaba Pérez, es imprescindible analizar antes de iniciar acciones enfocadas a disminuir las desigualdades. La experta en salud pública habló primero de los determinantes estructurales, como son el contexto socioeconómico y político y los ejes de desigualdad que estratifican a la población: la clase social, el género, la etnia, la edad o el territorio en el que viven. Estos condicionantes afectan tanto al acceso a los servicios sanitarios, como a la propia salud de las personas. A partir de ese contexto, existen otros determinantes que también generan desigualdades y peores condiciones de salud, como son el empleo, la situación económica, la carga de cuidados o la vivienda. “Los servicios de salud son un determinante, pero no el único, y hay que intervenir también en el resto si queremos mejorar la salud de la población”, explicaba.
Vigilancia de la Salud
Gloria Pérez mostró algunos ejemplos de cómo la situación económica y social de las personas afecta de manera directa a los indicadores de salud. Tal y como muestran los datos, las personas más favorecidas tienen menos probabilidades de padecer problemas de salud mental. En Barcelona, los hombres con empleos de alta cualificación tienen un riesgo de padecer sufrimiento psicológico situado en el 9’6%, frente al 21% de un trabajador no cualificado. En el caso de las mujeres, las cifras se sitúan respectivamente en un 11’3% y un 28’8%. Estas desigualdades, además, han ido aumentando en la última década.
Otro de los indicadores que refleja el impacto de los determinantes sociales en la salud es la esperanza de vida, donde se pueden ver grandes diferencias en función del lugar de residencia. Según los datos recogidos por la Agencia de Salud Pública de Barcelona, si en el distrito Sarrià – Sant Gervasi, uno de los más acomodados de la ciudad, la esperanza de vida es de 86 años, en Nou Barris esta cifra cae hasta los 75 años. “Perdemos 11 años de vida viajando en el metro por la línea verde de Barcelona”, afirmaba Pérez.
¿Cómo intervenir?
Tal y como explicaba la experta en salud pública, la equidad en salud significa “la capacidad de llegar al máximo potencial de salud posible independientemente del grupo social del que la persona forma parte”. Frente a las diferentes estrategias de intervención, desde la Agencia de Salud pública apuestan por el Universalismo proporcional, que actúa sobre el conjunto de la población, pero de forma diferente en función del grupo social. “Para reducir el desnivel del gradiente social en salud, las acciones deben ser universales, pero en una intensidad proporcional al nivel de desventaja”.
En la última parte de la ponencia, Gloria Pérez habló de los proyectos que han llevado a cabo en la Agencia. Desde el ámbito del análisis del contexto, en 2007 iniciaron Urban Heart, una herramienta para analizar las desigualdades socioeconómicas y de salud por barrios, con el fin de detectar los más desfavorecidos. Esta metodología, que adaptaron a partir de una propuesta de la OMS, les permitió identificar los barrios con mayores problemas para luego priorizarlos en las políticas de salud.
Una estrategia de salud comunitaria
A partir de ese análisis, se inicia al estrategia Salut als Barris, que se desarrolla en los 25 barrios más desfavorecidos. El enfoque del plan consiste en establecer alianzas con los grupos motores comunitarios que ya existen en los territorios, conocer sus necesidades y activos en salud y desarrollar intervenciones en base a ello. Durante 2018, se realizaron 183 intervenciones en los 25 barrios, con la participación de más de 13.500 personas. Entre las actividades, se incluían programas en habilidades familiares, ocio saludable, promoción de la salud en la escuela y acciones para mejorar la salud física y mental de las personas.
Actualmente, la Agencia de Salud Pública de Barcelona tiene en marcha el Plan para el Abordaje de las Desigualdades, cuyo objetivo es proponer un conjunto de mejoras en la Agencia a través de la participación de las personas que trabajan en ella. “Esto ha permitido conocer los déficits en el abordaje de las desigualdades sociales”, explicaba Gloria Pérez.
Finalmente, la experta en salud pública destacó como conclusiones la necesidad de conocer de forma profunda las necesidades de la población y utilizar una metodología basada en la evidencia para visualizar los determinantes sociales en salud. Este es un paso previo imprescindible para diseñar intervenciones que permitan reducir las desigualdades en salud.
Los determinantes políticos de los determinantes sociales de la salud: la epidemiología política
Carlos Álvarez-Dardet, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública y director del Observatorio de Políticas Públicas y Salud.
El catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública inició su charla resaltando la defensa de la salud como una de las labores propias de las profesiones sanitarias. “Tratar de influir a las y los políticos no solo es ético, es un deber en nuestro trabajo por mejorar la salud”, explicaba Álvarez-Dardet, “sobre todo cuando hay grupos que realizan la labor contraria”, poniendo como claros ejemplos la industria tabacalera, la farmacéutica o la alimentaria. Según el ponente, la labor de lobby -o cabildeo en castellano-, es ética siempre que sea democrática y transparente. En este sentido, aportó como referencia el informe de J.Frenk publicado en Lancet en 2010, donde se incluye la defensa de la salud como una función más de las profesiones sanitarias.
La epidemiología política, en palabras de Álvarez-Dardet, consiste en “estudiar los efectos en salud de las decisiones que toman, o dejan de tomar, las instituciones que derivan del poder político”. Parte de una visión amplia del concepto de epidemiología, entendido como “lo que se cierne sobre el pueblo”, y se enfoca a analizar en base a datos el impacto de políticas concretas en los indicadores de salud de la población. “La política está presente en el plano conceptual, pero no hay puntos estratégicos de entrada en los procesos políticos”, explicaba el catedrático.
Carlos Álvarez-Dardet mostró algunos de los análisis que han realizado hasta ahora desde el Observatorio. Uno de ellos estudiaba el efecto de la democracia en la salud de la población, demostrando que sí tiene un impacto positivo. En los territorios democráticos, la ciudadanía tiene una esperanza de vida más alta y existe un menor porcentaje de mortalidad infantil y materna.
Otra de las investigaciones se centró en Los determinantes políticos de la consecución de las Metas del Milenio. Estudiaron los indicadores relacionados con la salud, como la pobreza extrema, la mortalidad infantil y la salud materna, y su correlación con las políticas macroeconómicas. “Los datos muestran que el tamaño relativo del estado, la redistribución de la riqueza dentro del país y las tendencias políticas globales afectan enormemente a los indicadores de salud”, explicaba el catedrático en Salud Pública. Las políticas pueden agravar los problemas de salud o reducirlos, por lo tanto, son “determinantes de los determinantes de salud”.
Tal y como afirmaba Álvarez-Dardet, hay mucho espacio de mejora en los sistemas sanitarios públicos, pero también mucha salud fuera de ellos. Según explicaba, las políticas en salud pueden ser directas (originadas en el sector salud), indirectas (originadas fuera de las instituciones de salud pero con un impacto claro en ella, como el tráfico o la nutrición), y también políticas de salud no intencionadas. Estas últimas tienen unos objetivos muy alejados de la salud, pero generan un impacto en ella, aunque sea de forma no esperada. Un ejemplo de ello son las políticas de desarrollo económico. “La labor de la epidemiología es desvelar las conexiones entre las políticas no intencionadas de salud y su impacto”, explicaba el ponente, “ofreciendo resultados comparables internacionalmente y comprensibles tanto para las y los responsables políticos como para líderes de opinión y público”.
Para ejemplificar cómo las políticas tienen un efecto directo en la salud, el director del Observatorio de Políticas Públicas y Salud mostró la correlación entre la revolución neoliberal de los años 80, propiciada por Margaret Thatcher y Ronald Reagan, y el no cumplimiento de las Metas del Milenio. Los indicadores relacionados con la salud dejaron de cumplir las expectativas coincidiendo con la reducción del tamaño del estado en los países pobres.
Tal y como explicaba Álvarez-Dardet, ahora hay una segunda revolución neoliberal, donde la intención es reducir el tamaño del estado en los países ricos, especialmente en Europa. Frente a ello, la epidemiología política se enfoca a producir información útil “para cambiar políticas, prácticas profesionales y conductas” con el fin de defender la salud.
Mesa de Experiencias en defensa del Derecho a la Salud
La última parte de la jornada estuvo enfocada a compartir proyectos, estrategias y programas enfocados a la incidencia, vigilancia y generación de conocimiento para la defensa del derecho a la salud. En la mesa participaron seis representantes de iniciativas en diferentes ámbitos: a nivel estatal, con los casos de Euskadi y Asturias, europeo y también internacional, con el caso de El Salvador.
Euskadi, incorporando la salud en las políticas del Gobierno
La primera presentación estuvo a cargo de Elena Aldasoro de la Dirección de Salud Pública y Adicciones del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, quien se encargó también de la posterior dinamización de la mesa. La especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública expuso algunas de las iniciativas de investigación-acción que han llevado a cabo con el fin de incorporar la perspectiva de la salud en las políticas del Gobierno Vasco.
Tal y como explicó Aldasoro, “el abordaje de la salud es muy diferente dependiendo del modelo que se conceptualice, biomédico o social”. Estos enfoques se reflejan muy claramente en los consejos para mejorar la salud. Si desde el modelo biomédico las recomendaciones son no fumar, tener una dieta equilibrada o no beber alcohol, desde la perspectiva social lo recomendable es no ser pobre, tener unas buenas condiciones de trabajo y una vivienda digna, entre otros factores.
“Todos estos consejos de salud no dependen de decisiones individuales, sino de las políticas que hacen los gobiernos”, afirmaba Elena Aldasoro, “la perspectiva biomédica olvida los factores que inciden en la salud y que tienen que ver con las condiciones de vida, el entorno social y el contexto político-económico”. En Euskadi, los determinantes sociales de la salud arrojan datos tan significativos como la esperanza de vida: entre Algorta y el barrio de Bilbao la Vieja hay una brecha de hasta 8’3 años de diferencia.
A raíz de este enfoque social surge SeTP, la estrategia Salud en Todas las Políticas, impulsada desde el Departamento. Esta estrategia consiste en incluir de forma sistemática las implicaciones en salud de las decisiones políticas, con el fin de mejorar la salud de la población y aumentar la equidad. La estrategia SeTP tiene como bases de trabajo los determinantes sociales de la salud, la evidencia científica, la gobernanza y la acción intersectorial.
Elena Aldasoro presentó dos herramientas con las que trabajan: la Evaluación de Impacto en Salud (EIS), y el Análisis de la Lente de la Salud (ALS). La primera sirve para estimar los efectos de una actuación política sobre la salud de la población. Una de las investigaciones del equipo se centró en utilizar la EIS como herramienta para evaluar 14 políticas del Gobierno Vasco, lo que permitió realizar recomendaciones de mejora.
Por otro lado, el ALS se centra en identificar el impacto de las políticas no sanitarias en la salud y en la equidad, incluyendo recomendaciones para maximizar los efectos positivos. Esta herramienta se aplicó en el IV Programa Marco Ambiental del Gobierno Vasco, dando como resultado una serie de recomendaciones, en este caso, enfocadas al medio ambiente.
Observatorio de Políticas Públicas en Salud, El Salvador
El OPPS, siglas de Observatorio de Políticas Públicas en Salud, es un proyecto formado por universidades e instituciones latinoamericanas, donde participa también la Universidad de Alicante y del Líbano. La entidad se creó en El Salvador en el año 2000, centrada en la investigación, formación y asesoría en el ámbito de las políticas públicas y la salud. En la jornada, su representante Ricardo Miranda explicó los objetivos y labor de este Observatorio.
“Las políticas públicas no son neutras, responden a una forma de concebir el mundo”, afirmaba Miranda, “si están permeadas por intereses de grupos se vuelve necesario un observatorio que monitorice su formulación, ejecución y evaluación”. La misión del OPPS es generar conocimiento basado en evidencia científica, de cara a que la población pueda utilizarlo en su lucha por el derecho a la salud.
El Observatorio interrelaciona academia y políticas con el objetivo de “generar conocimiento para trasladarlo a la sociedad”, y con ese enfoque ha desarrollado varias investigaciones. Una de las que ha tenido más impacto es la Determinación de la disponibilidad y precios de medicamentos esenciales en El Salvador de 2006, puesto que sirvió como herramienta para reforzar la lucha de la ciudadanía por la accesibilidad a los medicamentos.
El Salvador ostentaba el triste récord de contar con los precios de fármacos más caros del mundo, multiplicando por 52 el precio de referencia. El estudio realizado por el OPPS sirvió para aportar conocimiento acerca de cómo se establecían esos precios, por qué y qué actores estaban involucrados. Esta información sirvió para ofrecer evidencia a los movimientos que ya estaban luchando por unos precios más justos, y finalmente, en 2012, se aprobó en El Salvador una ley de derecho de acceso a los medicamentos.
Tal y como explicó Ricardo Miranda, la labor del Observatorio se centra no solo en generar conocimiento, sino en formar personas investigadoras y profesionales vinculadas a la salud pública, promover el desarrollo de tecnologías que faciliten esta investigación y formular propuestas políticas.
El papel de la Academia en la defensa del derecho a la salud
El exviceministro de Salud del gobierno salvadoreño Eduardo Espinoza participó también en la mesa de experiencias, como representante de ALAMES, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social. “El derecho humano a la salud tiene dos elementos, el titular del derecho, que es la población, y quien lo garantiza, el Estado”, explicaba, “a partir de ahí, debemos preguntarnos cómo debe garantizar el Estado ese derecho y cómo ha de reivindicarlo la sociedad”.
La ponencia de Espinoza se centró en el papel de la academia en la reivindicación de ese derecho como fuente de evidencia científica y conocimiento crítico. El doctor en medicina explicó que la lucha requiere, por un lado, de una organización comunitaria fuerte e independiente que movilice a la población, y de un cuerpo académico que genere la evidencia necesaria para otorgar consistencia a las reivindicaciones populares. “Las investigaciones no tienen razón de ser hasta que no generan una política pública”, afirmaba, “tratamos de promover herramientas para la movilización social”.
Espinoza habló también del caso de los medicamentos en El Salvador, donde se consiguió una nueva política gracias a años de lucha por parte de la Alianza Ciudadana contra la Privatización de la Salud. Tal y como explicó, la investigación académica en salud no ha de dedicarse solo a investigar, debe tener una dirección clara enfocada a “la defensa del derecho a la salud, la equidad y la identificación de las amenazas que se ciernen sobre ese derecho”.
Red Europea para Reducir las Vulnerabilidades en Salud, Médicos sin Fronteras
Josu Abad de Médicos del Mundo Euskadi aportó una perspectiva europea en relación a las desigualdades en el acceso a la salud. El voluntario de la ONG presentó en el encuentro los resultados del Informe del Observatorio 2017 – Personas Excluidas, el fracaso de la cobertura sanitaria universal en Europa. El estudio, elaborado por la red European Network to reduce vulnerabilities in Health de Médicos del Mundo, analiza las brechas de acceso a los servicios sociosanitarios en 14 países europeos. “Es una foto de las personas excluidas de los sistemas sanitarios, con la intención de arrojar luz sobre las desigualdades y alimentar la incidencia política para lograr sistemas sanitarios más equitativos”, explicaba Abad.
Tal y como recoge el informe de la Red Europea, los sistemas de salud europeos no están atendiendo a las personas más marginadas. La publicación se ha realizado en base a entrevistas realizadas a más de 43.000 pacientes que acuden a la entidad en 14 países europeos. Entre ellos, se cuentan tanto personas con nacionalidad del propio país como migrantes de países de dentro y fuera de la UE.
Según la publicación, un 55% de las personas que acuden a Médicos del Mundo no tienen ninguna atención sanitaria y el 18% solo puede acudir a urgencias. El 89% está por debajo del umbral de la pobreza, casi una cuarta parte no tiene hogar y el 22% son menores de edad. En cuanto a las barreras con las que se encuentran para acceder a los servicios públicos de salud, las principales son las económicas, las administrativas, el desconocimiento y el miedo.
Explicaba Josu Abad que las cifras del informe muestran un retroceso en la asistencia sanitaria, “en Europa hay personas excluidas de los servicios de salud y nos estamos alejando de la cobertura universal”. Finalmente, el informe destaca que “todas las personas deben tener un acceso equitativo a la cobertura sanitaria, independientemente de su situación migratoria o sus recursos económicos. Para llegar a la cobertura universal, los servicios sanitarios tienen que estar disponibles y ser accesibles, aceptables y de calidad”.
Observatorio de Salud de Asturias
Oscar Suárez, técnico del Observatorio de Salud de Asturias, compartió en su charla la estrategia e iniciativas que están llevando a cabo desde este ente público, perteneciente a la Consejería de Sanidad del gobierno asturiano. El Observatorio de Salud se creó en 2011 con la colaboración del Population Health Institute de la Universidad de Wisconsin, cuyo modelo adaptaron a la realidad local. El objetivo desde un inicio fue definir estrategias dirigidas a mejorar los determinantes sociales de la salud.
“Trabajamos en dos ámbitos: producimos información epidemiológica sobre los determinantes sociales de la salud y completamos esa foto con los recursos y activos que hay en la comunidad y que tenemos que potenciar”, explicaba Oscar Suárez. En cuanto a ese primer ámbito, desde 2013 el Observatorio realiza un Ranking de salud, donde se analizan los 78 consejos asturianos en base a 26 indicadores. “Tiene mucha visibilidad en prensa, y ha servido de entrada para desarrollar otros proyectos y movilizar acciones locales”, afirmaba el técnico del Observatorio.
El segundo eje de trabajo consiste en identificar los activos en salud que ya existen en los municipios asturianos, recogiendo también las experiencias comunitarias que se desarrollan a nivel local. Se creó una base de datos que recoge las actividades y recursos en salud existentes y desde 2012 se empieza a trabajar también a nivel estatal. Actualmente cuenta con 10.000 activos registrados, 2.000 de ellos en Asturias.
De cara a incluir la perspectiva de equidad en las intervenciones comunitarias, el Observatorio ha incorporado varias herramientas. Por un lado, la Evaluación de Impacto en Salud, desarrollada en el Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Por otro, la Guía para trabajar en salud comunitaria en Asturias, una publicación que trata de incorporar la mirada comunitaria en los servicios de Atención Primaria.
Además, desde 2015, la entidad tiene en marcha los Sistemas de Gobernanza Local de Salud. Esta estrategia consiste en impulsar la participación ciudadana en cuestiones relacionadas con la salud mediante grupos locales coordinados. En ellos están presentes las organizaciones sanitarias, representantes municipales, agentes sociales y ciudadanía. “Creamos espacios para trabajar todas las personas juntas e identificar las necesidades” explicaba Oscar Suárez, “que se materializan en acciones concretas y que son el resultado de todo lo anterior”.
Experiencias de incidencia, vigilancia y generación de conocimiento en defensa del derecho a la Salud, FADSP
La última ponencia de la jornada estuvo a cargo de Marciano Sánchez Bayle, portavoz de la FADSP, Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad. Esta entidad lleva 38 años trabajando bajo 4 ejes: la intervención política sanitaria, la incidencia en la opinión pública y profesional, el enfoque científico-técnico y las alianzas internacionales. Una de sus principales labores es la generación de conocimiento, que se difunde tanto a través de sus propia revista, Salud 2000, como en publicaciones científicas, redes sociales, prensa diaria y jornadas o seminarios. “Trabajamos muchos temas pero el enfoque es siempre las desigualdades en salud”, explicaba Marciano Sánchez.
“Tenemos claro que el sistema sanitario está en peligro y que hay personas excluidas porque no pueden pagar la medicación o porque están en listas de espera interminables”. Tal y como explicaba el doctor en Medicina, frente a la creciente privatización del sistema sanitario en nuestro país, es necesario “trabajar con las y los profesionales y trasladarles las consecuencias de estas políticas”.
El portavoz de la FADSP dio un mensaje optimista en relación al poder de las movilizaciones sociales contra la privatización de la salud. Tal y como mostró en la charla, las protestas ciudadanas y profesionales han conseguido parar muchos proyectos a nivel estatal, como la privatización de 6 hospitales y 27 centros de salud en Madrid y 4 hospitales en Castilla-La Mancha, la paralización del copago por el transporte sanitario o la reapertura de puntos de atención continuada en varias Comunidades Autónomas.
Sánchez compartió algunas enseñanzas, “las movilizaciones deben ser inclusivas y respetar la diversidad, donde todo el mundo se sienta referenciado”, explicaba, “tenemos que abarcar todos los frentes de lucha y aunar profesionales y sociedad porque es un binomio imprescindible”. Por último, destacó un dato positivo, “el 70% de la población española cree que la sanidad es algo que debe prestar el Estado, defendemos algo que va a favor de la inmensa mayoría de la gente y eso hay que aprovecharlo”.
La jornada se cerró con una posición clara por parte de todas las entidades y profesionales que participaron en el encuentro: el importante papel de agentes y ONGD en la incidencia política de cara a defender el derecho a la salud, que pasa por visibilizar y luchar por la eliminación de los determinantes sociales de la salud: Frente a los cambios que se están dando, debemos pelear, vigilar e incidir en las políticas, trabajando conjuntamente junto a la sociedad civil para defender el derecho de todas y todos a la salud.
