Anna Giné, Unai Martín
La privatización de la sanidad pone en riesgo la salud de la población y la equidad en el acceso a la salud
En las últimas décadas se han intensificado los procesos de privatización sanitaria en diferentes países europeos (1, 2), a pesar de que no hay evidencia científica que sostenga la creencia de que la gestión y provisión publica de servicios sanitaros es menos efectiva y menos eficiente (3, 4, 5, 6). De hecho, la privatización sanitaria supone una amenaza a la salud poblacional y la equidad en el acceso a la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) subraya la importancia del sector público para alcanzar una atención sanitaria equitativa y universal, con el foco en la atención primaria, y defiende que la financiación y la provisión desde el sector público juegan un papel importante en el logro de la universalidad de la cobertura de salud (7, 8).
El principal riesgo de la actividad privatizadora en el ámbito sanitario es quizá el derivado de la privatización de su financiación (una definición de la privatización puede consultarse en ¿Qué es la privatización sanitaria?), ya que los sistemas sanitarios de financiación privada generan barreras de acceso a la atención sanitaria que pueden tener efectos sobre la salud de la población y las desigualdades sociales en salud. Son varios los países en los que se ha documentado como la privatización del sistema de salud ha implicado un aumento de la desigualdad de acceso, especialmente en los segmentos más pobres de la población (9, 10, 11). De hecho, en los países con un sistema sanitario con alta financiación privada la enfermedad se puede convertir en un elemento que provoque la pobreza de quien la padece, ya que el diagnóstico de una enfermedad puede suponer uno de los principales factores de dificultad económica de los hogares. Es el caso, por ejemplo, de EEUU donde más del 60% de las situaciones de bancarrota familiar están relacionados con problemas médicos (12, 13). Esta estrecha relación entre enfermedad y pobreza, que se agudiza en sistemas sociales y sanitarios regidos por políticas neoliberales y de austeridad (14), ha sido bien estudiada y es conocida como círculo Horwitz, un círculo que ilustra como “hombres y mujeres enferman porque son pobres, se vuelven más pobres porque están enfermos y más enfermos porque son más pobres” (15).
En los países en los que se cuenta con un sistema sanitario público de calidad, el incremento del sistema sanitario privado, ya sea por el aumento de la financiación o por el aumento del aseguramiento privado, puede tener también efectos sobre la salud poblacional y su distribución social. En primer lugar, la mayor presencia de los sistemas sanitarios privados provoca que la salud se convierta cada vez más en un negocio o mercancía, ya que el objetivo principal de estos es la obtención de beneficios, normalmente económicos. Según Dean (16) que la medicina sea un negocio hace que las y los profesionales sanitarios puedan tomar decisiones más basadas en el beneficio que en la necesidad real de los y las pacientes, creando la necesidad de vender o facturar más pruebas, tratamientos y/o actos médicos. Todo ello puede provocar una sobreutilización de la asistencia sanitaria, provocando una mayor medicalización de la vida, con importantes consecuencias negativas tanto para la salud poblacional como para el acceso equitativo a la misma. Este aumento de las intervenciones y pruebas diagnósticas propiciado desde la sanidad privada puede tener efectos también en el sistema público de salud. Por una parte, puede provocar que la población ejerza una mayor presión para que el sistema público modifique su práctica a favor de la realización de un mayor número de intervenciones o pruebas diagnósticas no siempre justificadas (17). Además, puede provocar que la evaluación del sistema sanitario público por parte de la población y, por tanto, su legitimidad social, se vea afectada por la no adopción por parte de éste de este tipo de prácticas.
La sostenibilidad del sistema público también es puesta en peligro por los sistemas sanitarios privados mediante otros procesos. En primer lugar, cuando la contratación de un seguro de salud privado conlleva beneficios fiscales, como en el caso del Estado español, ello supone una pérdida en la recaudación fiscal que puede tener efectos sobre el gasto público en salud y, por tanto, sobre la sostenibilidad del sistema sanitario. Esto es así, ya que la pérdida de ingresos fiscales derivada de su incentivación puede ser mayor que el ahorro que supone en gasto sanitario (18). Desde los sectores que defienden las bondades del sistema sanitario privado, principalmente desde la patronal de este tipo de empresas, se señala que los seguros privados tienen un efecto positivo sobre la sostenibilidad del sistema público ya que descongestiona la sanidad pública haciendo que ésta ahorre dinero. Sin embargo, un estudio que analizó el comportamiento de personas que tenían doble aseguramiento en Catalunya llegó a la conclusión de que estas personas tenían una tendencia a llevar a cabo un mayor consumo de recursos públicos que quienes sólo tenían aseguramiento público (19). En una revisión publicada en 2004 en la revista Journal of Health Politics, Policy and Law (20), se llegaba a la conclusión de que las listas y tiempos de espera en el sector público son mayores en los países con sectores privados paralelos, tales como Reino Unido y Nueva Zelanda, con respecto a los países que muestran una interacción público-privada diferente. La coexistencia del sector privado puede, en realidad, detraer recursos del sector público y/o poner en juego incentivos que pueden tener el efecto de incrementar las listas de espera en el sector público.
Por otro lado, más allá de la financiación, el crecimiento de los sistemas sanitarios privados tiene un importante efecto sobre la legitimidad social del sistema, que es un aspecto muy importante para su sostenibilidad.
Los sistemas sanitarios privados son utilizados en mayor parte por las personas de mayor nivel socioeconómico y, por lo tanto, su crecimiento facilita la fuga de sectores socialmente bien posicionados hacia la red de atención privada de salud, lo que implica que tales sectores, con mayor capacidad de presión social, dejen de exigir una adecuada financiación y calidad de sus servicios, ya que han dejado de utilizarlos. De esta forma, los sistemas públicos de salud quedarán progresivamente relegados a la atención de los sectores más pobres. La consecuencia es evidente y Richard Titmuss (1958) (21) la expresó con claridad: “Un servicio para los pobres se convierte inevitablemente en un pobre servicio cuando la clase media, políticamente activa, los abandona”. Este proceso también es especialmente alarmante en el caso del aseguramiento privado con financiación pública, por ejemplo, las mutualidades de las y los funcionarios, ya que se trata de colectivos bien posicionados socialmente y en muchos casos con mucha influencia (personas de la esfera política, funcionariado, periodistas, abogadas) (22).
Otra de las consecuencias de la privatización de la financiación de la sanidad y también de la provisión privada financiada con fondos públicos, es la menor de transparencia y menores mecanismos de control públicos. Así, la introducción de los beneficios personales favorece la corrupción en el sistema sanitario (23) en formas que van desde sobornos de los y las pacientes al personal sanitario hasta fórmulas mucho más complejas que implican a todo el sistema sanitario.
Por otra parte, la externalización de servicios hacia la provisión por parte de empresas privadas, y la consiguiente predominancia del interés por ahorrar costes, puede conllevar serias amenazas para la salud (6). En este sentido, un reciente estudio comparativo de la colaboración público-privada con los servicios públicos en 67 hospitales en España concluye que las colaboraciones público-privadas no presentan un mejor rendimiento, en términos de calidad y eficiencia técnica, que la prestación de servicios públicos (24). En Inglaterra, se ha mostrado la relación entre la externalización del servicio de limpieza en los hospitales de agudos una incidencia significativamente mayor de infección por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), acompañada de una reducción del personal de limpieza por cama, peores valoraciones por parte de los y las pacientes acerca de la limpieza y del personal acerca de la disponibilidad de facilidades para realizar el lavado de manos de manera adecuada (25).
Asimismo, la privatización de la formación sanitaria y la investigación también puede conllevar riesgos para la salud poblacional. En los últimos años se han publicado varios artículos que apuntan a la existencia de una serie de prácticas de la industria farmacéutica que ponen en cuestión que la medicina aplicada en la práctica se fundamente en la evidencia científica (26, 27) debido a la existencia de conflicto de intereses (28). Esto ha llevado a diversos organismos a trabajar para mejorar la transparencia en las relaciones entre la industria y los y las profesionales e instituciones sanitarias (29, 30).
En este ámbito, y respecto a los riesgos que constituye la presencia e importancia de la industria farmacéutica en la formación sanitaria, un primer punto que hay que considerar es que las características de independencia y objetividad que deberían regir la formación a lo largo de la carrera profesional sanitaria se ven cuestionadas cuando la industria apoya a los agentes provisores de la formación (31). Se ha de tener en cuenta que en la educación universitaria, la fase en la que se asientan muchos de los principios que acompañarán a las y los profesionales sanitarios en su carrera, no se suele impartir una formación específica sobre cuestiones como los conflictos de intereses y la ética que debe regir las relaciones de las y los profesionales con la industria (28), ni sobre la valoración efectiva los resultados de ensayos clínicos, ni acerca del reconocimiento de reacciones adversas a medicamentos, ni tampoco sobre cómo responder ante la promoción de productos farmacéuticos (32, 33)
Varios estudios nacionales e internacionales han descrito la elevada exposición de los y las estudiantes y residentes de medicina a las actividades promocionales de la industria farmacéutica, aunque con diferencias en cuanto a la percepción de las implicaciones de esta interacción y las actitudes que genera (34, 35, 36). Así, mientras las y los estudiantes consideran que no tiene influencia en su propia prescripción, sí identifican este efecto en sus compañeros y compañeras (36, 37). Por otra parte, las y los médicos residentes no parecen cuestionarse la validez moral de aceptar pequeños obsequios o la financiación de congresos o cursos por parte de las farmacéuticas, tal vez porque reproducen pautas de conducta observadas en el resto del colectivo médico o por estar éstas actitudes influenciadas por el profesorado (38). Hay que tener en cuenta que buena parte del profesorado, en general, carece de una formación adecuada en bioética (35), aunque este es un tema que ya se incluye, por ejemplo, en la formación de especialización en medicina familiar y comunitaria (Orden SCO/1198/2005, 2005).
En relación a la formación continuada, es conocido que los programas apoyados por la industria farmacéutica suelen abordar un rango más estrecho de temas, se centran más en terapias farmacológicas (39) y tratan de una manera más favorable los productos de la compañía (40, 41) que aquellos programas no financiados por la industria. Además, varios estudios indican la influencia de dichos programas financiados por la industria farmacéutica en el patrón de prescripción de los y las profesionales participantes (41, 42, 43), algo que también perciben los y las pacientes (44). Un hecho adicional es que la mayor interacción con la industria farmacéutica está relacionada con un menor conocimiento sobre prescripción basada en la evidencia (45) y con actitudes más proclives al marketing (46).
En cuanto a la privatización en la investigación, al igual que en la formación, tienen un papel relevante las multinacionales farmacéuticas, puesto que financian gran parte de la misma (47). La industria farmacéutica participa en los institutos biomédicos de investigación creados en los hospitales públicos, de manera que suelen ejercer gran influencia en la investigación que en ellos ser realiza (48). Por lo tanto, en cuanto a su impacto, es preciso considerar que la presencia de empresas privadas en la toma de decisiones sobre los planes de investigación podría llevar a que la investigación no se dirija a mejorar el bienestar social, sino que pase a estar dirigida por el mercado y las empresas, de manera que se priorice la búsqueda rentabilidad de la financiación de la investigación por encima del beneficio para la salud de la población (48, 49). Además, las empresas privadas tendrían acceso a los datos biológicos, fisiológicos y genéticos, así como a otras informaciones sensibles sobre la salud de la población que normalmente se emplean para la planificación estratégica de los servicios, la administración de hospitales y centros de salud, y la gestión clínica en sectores como cardiología u oncología.
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