Gorka Maiz
La Atención Primaria de Salud (en adelante APS) es uno de los niveles asistenciales que componen el Sistema Nacional de Salud (SNS), que por sus características e importancia constituye la función y núcleo principal del SNS (1). La OMS, basándose en la Declaración de Alma-Ata (1978) (2), define la APS como “[…]la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el eje del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad” (3).
Sin embargo, parece más actual la adaptación que hace Javier Padilla, entendiéndola como “aquel sistema que, gracias a su accesibilidad, continuidad asistencial y a la polivalencia de sus profesionales, presta una asistencia cuyo objetivo es resolver los problemas frecuentes de salud de las personas y su comunidad, coordinándose en lo necesario con el resto de niveles asistenciales y dispositivos sociales y sanitarios” (4, 5).
La APS se caracteriza por una serie de atributos o principios que la definen y que, a su vez, son el origen de su importancia. Clásicamente se describen cuatro: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad o polivalencia, y papel de coordinación (6). El primero de estos atributos, la accesabilidad, supone que la APS trata de ofrecer servicios sin barreras (geográficas, administrativas, monetarias, culturales y otras), por el profesional apropiado, garantizando el acceso a la asistencia sanitaria con cercanía y prontitud (7). No debe confundirse, sin embargo, con la inmediatez. La accesibilidad es un aspecto clave en la atención primaria, pero no está relacionada con que la asistencia haya de ser en el menor tiempo posible desde que se genera la demanda de la misma, sino que se relaciona con una asistencia adecuada en tiempo, forma y coste (8).
En segundo lugar, la APS se caracteriza por su longitudinalidad, siendo posiblemente ésta la característica más distintiva de la APS, al referirse a la continuidad en el tiempo de la relación entre el profesional y el paciente, en su medio y a lo largo de los distintos recorridos de su salud. Ello tiene un impacto directo en la consulta al mejorar el manejo de la incertidumbre y del tiempo (9). Además, múltiples estudios han demostrado que esta característica de la APS está asociada a un incremento en la precisión de los diagnósticos o el grado de satisfacción y a una disminución en los ingresos hospitalarios e incluso la mortalidad. Globalmente mejora los resultados en salud y disminuye los costes (10).
En tercer lugar, la APS se caracteriza por su integralidad o polivalencia, que a su vez constituye el principal reto a que debe responder una APS de calidad. La enfermedad, los cuidados o las prácticas educativas y preventivas, siempre se concretan en personas que requieren ser asistidas como un todo biopsicosocial (11). En este sentido la APS tiene que dar respuesta a todas las demandas del paciente ya sea de forma directa en ese mismo momento, diferida en el tiempo o derivada (apoyándose en otros profesionales o servicios) (4). Diversos estudios muestran que los profesionales de APS toman muchas decisiones trascendentales en poco tiempo y son capaces de resolver más del 90% de las visitas atendidas. En la distribución de pacientes según complejidad y requerimiento asistencial se da por sentado que más del 85% de los problemas pueden resolverse en APS, entre el 10 y el 12% precisan consulta y atención compartida con la atención especializada y solamente el 3-5% requerirán primordialmente atención especializada (7, 12).
Por último, la APS tiene un importante papel de coordinación, es decir, este nivel asistencial debe ser la referencia para el paciente, coordinando los contactos o las decisiones del resto de profesionales con quienes precise tomar contacto (otras especialidades y niveles asistenciales, farmacia, trabajo social, etc.). El objetivo debe ser la integración de las diversas partes del sistema, evitando las contradicciones que puedan producirse.
Más allá, de estos cuatro atributos fundamentales, y ligados en mayor o menor medida a ellos, la APS se caracteriza también por ser el primer contacto de las personas con el sistema sanitario, por ofrecer una atención centrada en la persona, desde un enfoque familiar, con orientación y longitudinalidad comunitaria, y primando la colaboración y el trabajo en equipo (6, 9, 13).
Existe consenso, además de datos que lo demuestran empíricamente, sobre la vinculación entre un mayor fortalecimiento de la APS y la mejora de la salud de las poblaciones
Las características anteriormente descritas, así como el propio papel de la APS, orientada al paciente y a la comunidad en lugar de a la enfermedad como ocurre en la Atención Hospitalaria, son las que originan y definen así mismo la importancia de la Atención Primaria. Podría decirse que existe consenso, además de datos que lo demuestran empíricamente, sobre la vinculación entre un mayor fortalecimiento de la APS y lograr la mejora de la salud de las poblaciones (4, 7, 12, 14). Diversos estudios han demostrado que los países o regiones con una APS más desarrollada o sistemas sanitarios más orientados a ella presentan una menor mortalidad prematura (15), menos nacimientos de niños con bajo peso y menor mortalidad infantil, menos años de vida perdidos debido a suicidios, menos años de vida perdidos debido a todas las causas, mayor esperanza de vida (16), mejores tasas de mortalidad total, mortalidad por causas cardíacas, y mortalidad infantil, o más temprana detección precoz de algunos cánceres (tales como el cáncer colorrectal, el cáncer de mama, el cáncer uterino/cervical, y el melanoma)(15, 17).
Asimismo, una APS fortalecida se asocia a menores costes o más adecuados, es decir, a una mayor eficiencia, así como a una mayor equidad, entendida como la reducción de los efectos en materia de salud de las desigualdades sociales.
Todos estos motivos contribuyen a considerar como un objetivo trascendental de un sistema sanitario público su organización en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente, es decir, la Atención Primaria (18), incluyendo el que sea el primer contacto del paciente con el sistema. Los fundamentos de la importancia de que la APS ejerza de “puerta de entrada” del sistema fueron descritos de forma magistral y a modo de cuento de hadas en “El guardián y el mago” (19). En esta obra se explica que la Atención Primaria es experta en desenvolverse en la incertidumbre y en situaciones de baja prevalencia, es decir, en las que es menos probable una enfermedad. De esta forma es capaz de seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad para la Atención Hospitalaria evitando a los demás la exposición a intervenciones innecesarias y proporcionando a los niveles más especializados de asistencia situaciones por el contrario de mayor prevalencia, donde se desarrollan mejor (4).
En resumen, los países con una Atención Primaria fuerte tienen, a menor coste, una población más sana, y contribuyen a reducir las desigualdades evitables entre los diferentes grupos de población. Como define la Organización Panamericana de la Salud, “un sistema sanitario basado en la APS orienta sus estructuras y funciones hacia los valores de la equidad y la solidaridad social, y el derecho de todo ser humano a gozar del grado máximo de salud que se pueda lograr sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (20).
Por lo tanto, la APS, en tanto estrategia global para mejorar la salud de las comunidades, debe ser una estrategia intersectorial, que incluye al sector salud pero que también atraviesa transversalmente otros sectores sociales (educación, vivienda, seguridad social, etc.). Su implementación, por lo tanto, no depende solo de los profesionales de la salud, sino que requiere del aporte integrado de muchas disciplinas y, fundamentalmente, de decisiones políticas firmes (21).
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